62岁的黄大爷年轻时身体硬朗，收拾庄稼在当地小有名气，可近2年来，黄大爷自觉反复头晕、左上肢冰凉不适，近日到我院就诊，询问患者诉发作性头晕、复视、视物旋转、构音障碍、步态不稳，伴左上肢感觉异常、无力、酸痛、易疲劳、不敢提重物，经过休息后上述症状有所缓解，但活动左上肢后上述症状再次加重，甚至晕厥过数次。病后黄大爷在当地卫生院及多家私人诊所就诊，表示黄大爷患有“脑供血不足”，给予活血化瘀、改善循环等处理，黄大爷症状时有缓解，但仍反复发作。黄大爷患有高血压病10年，平素测血压均测右上肢血压，从未测过左上肢血压，口服硝苯地平控释片，血压控制可；患有高脂血症，长期吸烟，偶饮酒，家族中无类似病史发作。仔细询问病史，黄大爷神志清楚，查体配合，言语含混、声音强弱不等，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，颈软，双侧颈内动脉搏动可触及，听诊左侧颈部、锁骨上窝可闻及收缩期杂音，心、肺、腹部查体未见阳性体征，右侧肢体、左下肢活动正常，左上肢冰凉、不敢活动，左上肢感觉减退，右上肢血压162/102mmHg，左上肢血压96/62mmHg，触诊患者左侧肱动脉、桡动脉搏动明显减弱、接近消失。考虑患者存在左侧“锁骨下动脉盗血综合征”，立即给患者安排完善TCD后检查提示：左侧椎动脉反向血流信号，加压-减压试验（束臂试验）阳性，考虑左侧锁骨下动脉盗血综合征，窃血通路:右侧椎动脉→椎-基底动脉→左侧椎动脉。颈部血管超声检查结果：1、左侧锁骨下动脉起始段管腔内透声差，其内未见血流信号通过，闭塞可能。2、左侧椎动脉血流方向与左侧颈总动脉血流方向相反，频谱方向相反，考虑左锁骨下动脉盗血。完善头颈动脉CTA提示：1、头颅CT平扫未见异常。2、左椎动脉起始处近心端锁骨下动脉管壁粥样硬化斑块，管腔闭塞。经过目前分析，确定了黄大爷患有：1、左侧锁骨下动脉盗血综合征（III期，完全型）；2、左侧锁骨下动脉粥样硬化斑块形成，左侧锁骨下动脉起始部闭塞。患者入院后予行“左侧锁骨下动脉支架植入术”及术后处理，术后患者眩晕症状明显减轻，随访半年患者上述症状消失，恢复良好。

图1  DSA检查主动脉弓造影示左侧锁骨下动脉于起始段闭塞(左侧箭头)，经支架开通术后复查示左侧锁骨下动脉前向血流建立，左侧动脉盗血消失(右侧箭头)。

什么是锁骨下动脉盗血综合征？

锁骨下动脉盗血综合征是指在锁骨下动脉或头臂干的椎动脉起始处的近心段有部分的或完全的闭塞性损害，由于虹吸作用，引起患侧椎动脉中的血流逆行，进入患侧锁骨下动脉的远心端，导致椎—基动脉缺血性发作和患侧上肢缺血性的症候群。

图2

易患人群

一般在患有动脉粥样硬化、特异性或非特异性动脉炎、吸烟等患者中多见，男性较女性易发，年龄多在50岁以上，以左侧损害者多见，这可能是由于左锁骨下动脉在主动脉的起始处所成角度大、容易受血流冲击而引起动脉粥样硬化。

临床表现

最常见的症状是患侧上肢活动时可诱发出现椎一基底动脉供血不足症状，如发作性头晕、视物旋转、复视、步态不稳、构音障碍、吞咽困难、晕厥等，严重时颈内动脉血液可经后交通动脉逆流，出现颈内动脉系统缺血症状，如偏瘫、偏身感觉麻木不适和失语等。部分患者可有患侧上肢缺血症状，表现为感觉异常，无力，皮肤苍白，易疲劳、酸痛等，极少数引起手指发绀或坏死。患侧桡动脉搏动大多减弱或消失，有的肱动脉或锁骨下动脉搏动也减弱或消失。患侧上肢血压降低，双侧上肢收缩压相差一般在20mmHg以上。锁骨上窝可闻及收缩期杂音。

辅助检查：

经颅多普勒超声(TCD)、颈部血管彩色多普勒超声、CT血管成像(CTA)或磁共振血管成像(MRA)为常见检查方法，可见椎动脉起始处近心端锁骨下动脉管壁粥样硬化斑块，管腔狭窄或闭塞，并可全面了解主动脉弓及其主要分支动脉的形态。数字减影血管造影(DSA)为诊断该病的金标准，造影可见椎动脉起始处近心端锁骨下动脉狭窄或闭塞，患侧椎动脉显影对比度下降，甚至可见造影剂经对侧椎动脉上行至基底动脉又逆流至患侧椎动脉，并达锁骨下动脉的远心端。

诊断

根据典型的临床症状，伴患者患侧上肢脉搏减弱，收缩压较对侧下降20mmHg以上，听诊闻及锁骨上区域收缩期杂音，活动患肢可诱发使症状、体征加重，结合TCD、血管彩超及CTA、MRA或DSA检查发现锁骨下动脉狭窄或闭塞表现，诊断多不困难。

                    治疗

治疗根据病变部位及病因而定。临床上对无症状或仅出现单一轻微症状的锁骨下动脉盗血综合征患者一般推荐保守治疗，治疗方案主要是降低锁骨下动脉粥样硬化的风险，包括控制血压、血糖、血脂、稳定斑块，改善生活方式如戒烟等，避免剧烈及长期活动患肢，在治疗中应该避免使用扩血管药物，以免加重盗血。应定期在门诊行血管超声检查，若锁骨下动脉狭窄严重，超过70%，或出现椎基底动脉供血不足和/或患侧肢体缺血严重症状时，应行更积极的治疗（血流重建），手术方案包括血管内支架置入治疗、血管内膜剥离、锁骨下动脉搭桥血运重建术等。研究表明，血管内治疗锁骨下动脉盗血综合征患者的再通成功率高达95％以上，且血管内治疗具有安全性高、创伤小、操作时间短、成功率高、并发症少、再狭窄率低的特点，现已成为治疗锁骨下动脉盗血综合征患者的首选方案。

教训及建议

引起眩晕症状的病因很多，锁骨下动脉盗血综合征是不可忽视的病因之一，如果发现头晕、眩晕、双上肢血压差距较大，双上肢桡动脉搏动强弱不一致时，需要考虑此病，建议及时至正规医院神经内科、神经外科或血管外科等专科治疗，以免延误治疗。